Title: Rybnik, dnia
Author: Piotr Górka
Last saved by: Administrator
Company: UM Rybnik
Document comments: Identyfikator dokumentu: 2613287

BK.033.28.2015
Dokument : 2015-74536

Załącznik nr 1 
do regulaminu konkursu

Karta  zgłoszeniowa
do konkursu na wykonanie projektu statuetki oraz projektu graficznego logo dla przedsięwzięcia pod nazwą Górnośląska Nagroda Literacka Juliusz 

I.	Dane  uczestnika  konkursu:

1.	Imię i nazwisko/nazwa:  
……………………………………………………………………………………………………......
2.	Adres: ................................................................................................................................................
3.	Adres korespondencyjny:
……........................................................................................................................................
4.	Numer telefonu:
...............................................................................................................................................
5.	Adres e-mail:
………………………………………………………………………………………………………..

IV. Oświadczenie uczestnika konkursu
Po zapoznaniu się z Regulaminem konkursu oświadczam, iż przyjmuję jego
wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa 
 w konkursie. Dane zawarte w karcie zgłoszeniowej są zgodne z prawdą. 

Ponadto oświadczam, że wszelkie treści, w tym projekty rzeczy, zdjęcia i moje dane osobowe udostępnione Organizatorowi konkursu w związku 
z konkursem są zgodne z prawdą i nie naruszają jakichkolwiek praw 
autorskich i osobistych.

Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie przez Organizatora przesłanych mu wraz z kartą zgłoszeniową materiałów - w publikacjach dotyczących konkursu oraz do ich prezentacji na stronie internetowej Organizatora. 

III.  Załączona  dokumentacja   
□ projekt  statuetki w  wersji  papierowej;
□ projekt  statuetki w  wersji  elektronicznej;
□ opis  techniczny wykonania statuetki;
□ projekt  logo w  wersji  papierowej;
□ projekt  logo w  wersji  elektronicznej
□ inne:................................................................................................................

……..………………………………. | …………………………………….
miejscowość i data | podpis  uczestnika  konkursu

ESOD: 2015-74536		/
Przyg.: BK/23